L'efficace gestione delle lesioni croniche è basata su: una completa ricostruzione della storia del paziente, un' iniziale dettagliata osservazione della lesione e un'analisi dei probabili fattori causali.
Queste informazioni vengono usate per individuare una strategia di gestione della fisiopatologia che sta alla base della non guarigione e per approntare interventi appropriati. Sono necessari anche un regolare monitoraggio dei progresso verso la guarigione ed appropriati cambiamenti degli interventi.
Il monitoraggio delle lesioni è uno strumento clinicamente importante, ma tale processo rimane una grossa sfida. La terminologia usata nel monitoraggio delle lesioni non è uniforme, molte domande riguardanti il monitoraggio delle piaghe restano senza risposta, un accordo deve ancora essere trovato sui parametri chiave per la misura delle lesioni nella pratica clinica, e l'accuratezza ed affidabilità delle varie tecniche disponibili per il monitoraggio delle piaghe non è uniforme. Questo articolo, scritto a seguito di un convegno di esperti vulnologi nel Giugno 2003, fa una revisione dei diversi approcci della misura delle lesioni che possono avere un’utilità clinica, fornisce una panoramica su principi e pratica del monitoraggio delle lesioni croniche rivolta a clinici, e introduce un semplice metodo di misura il MEASURE. “Measure” consiste nel considerare i parametri chiave delle lesioni che dovrebbero essere valutati nel monitoraggio e nella gestione delle lesioni croniche:

• misurazione (lunghezza, larghezza, profondità e area);
• essudato (quantità e qualità);
• aspetto (letto della ferita, tipo e quantità di tessuti presenti);
• sofferenza (tipo e livello del dolore);
• assenza o presenza di zone sottominate;
• rivalutazione (monitoraggio di tutti i parametri regolarmente);
• margini (condizione dei margini e della cute perilesionale).

Questo articolo fornisce anche alcune raccomandazioni di base atte allo sviluppo di linee guida per la miglior pratica assistenziale nel monitoraggio delle lesioni.

Esiste un fondamento logico per un routinario monitoraggio delle lesioni croniche. Il monitoraggio delle lesioni è fondamentale per stabilire una diagnosi, per controllare gli effetti del trattamento, per identificare la presenza di infezioni e per predire con esattezza l'esito del trattamento. Il principio di monitoraggio di routine della lesione è strettamente correlato con il concetto di preparazione del fondo della piaga, il che concerne un monitoraggio più globale inclusa l'identificazione e il trattamento delle cause che stanno alla base della mancata guarigione ed inclusa la “negoziazione” di piani di cura prima della valutazione della piaga in sè (Fig. 1). Componenti locali critiche della preparazione dl letto della piaga, includono il debridement di parti di tessuto non vitale o sofferente, trattamento dell' infezione o infiammazione, selezione di medicazioni adatte al livello di umidità della lesione e di rivalutazione delle ragioni della non guarigione se i margini dell'epidermide non stanno avanzando o sono sottominati. Queste componenti sono riassunte usando l'acronimo TIME: Tessuto, Infezione, Umidità (Moisture), Margini (Edge).
Molteplici fattori eziologici sistemici locali possono essere coinvolti nella patogenesi di una lesione cronica e tali fattori devono essere identificati e trattati perché la guarigione possa avvenire. Per questa ragione occorre un approccio globale nella verifica delle lesioni croniche, includendo un'estesa anamnesi ed analisi delle ragioni sottostanti. In più deve essere approntato un piano per la gestione di ogni singolo fattore che potenzialmente può causare la non guarigione della lesione inclusi: cattivo stato nutrizionale, assunzione di farmaci quali corticosteroidi, inadeguata per fusione tessutale e troppo prolungata pressione sulla lesione. Tale approccio globale è fondamentale per un buon monitoraggio delle lesioni ed un efficace gestione del problema. Il monitoraggio locale della lesione, l’argomento di questo articolo, è una parte cruciale di questa strategia globale.
Un accurato e completo monitoraggio della lesione dipende da una meticolosa osservazione clinica e dall’uso di metodi quantitativi di misurazione dove possibile. La regolare rivalutazione, l'unico metodo per determinare l'efficacia dei trattamenti, quantifica e documenta i miglioramenti e guida ulteriori decisioni terapeutiche.
Un'approfondita iniziale osservazione della lesione fornisce dati di base sullo stato della ferita e importanti informazioni utili per identificare obiettivi di cura a breve e lungo termine e determinare i giusti interventi ad ogni fase. L'iniziale raccolta dati sul paziente e la lesione, dovrebbe cominciare con una generale classificazione della piga, usando categorie quali: la causa (chirurgica/non chirurgica) e la profondità (superficiale/poco profonda/molto profonda). Ulteriori metodi di classificazione iniziale includono variabili che possono influenzare la guarigione i pazienti con specifici tipi di ulcere, per esempio, iniziale classificazione di ulcere venose possono includere segni clinici, eziologia, distribuzione e fisiopatologia. Ugualmente classificazione di ulcera da piede diabetico è una combinazione di: caratteristiche della lesione, ischemia, infezione.
La letteratura sul wound care non aiuta a rendere più semplice il problema del monitoraggio delle lesioni, che rimane una grossa sfida nella pratica clinica. La terminologia utilizzata per descrivere come appare una piaga, non è standardizzata e non è stato tuttora raggiunto un accordo comune sui parametri di guarigione che è più corretto monitorare. Poiché esistono diversi metodi descrittivi e classificazioni varie, è essenziale che tutti i membri del team di cura usino lo stesso approccio. Inoltre gli studi sulla validità ed affidabilità dei metodi per il monitoraggio delle lesioni, continuano ad essere svolti in ambiti solo di ricerca anziché clinici. Comunque, nonostante tutte queste considerazioni, gli esperti nel campo sono d'accordo sul fatto che un regolare monitoraggio delle lesioni usando tutti la stessa tecnica, quali siano i difetti della stessa, è comunque meglio di niente. La documentazione è una parte integrante del monitoraggio stesso, e serve per lavorare secondo gli accettati standard dell'assistenza, a monitorare il progresso delle lesioni verso l'obiettivo terapeutico, ed a facilitare la comunicazione all'interno del team assistenziale. La richiesta di documentare per iscritto lo stato di tutti i parametri di descrizione della lesione ad ogni controllo, sottolinea l'importanza dell'obiettività , di fare un'osservazione accurata usando la terminologia standardizzata, ed infine obbliga ad una coerenza di metodo ad ogni singola osservazione. Un'accurata quantificazione dei parametri è fondamentale per tutto il processo del monitoraggio.

Tecniche di misurazione delle lesioni

Le lesioni dovrebbero essere misurate ad ogni controllo. Con “misura” si intendono una varietà di parametri, inclusa la lunghezza, a profondità, l'ampiezza ed il perimetro. L'area ed il volume della lesione possono essere dedotti da tali dimensioni misurate, ma area e volume stessi possono anche essere calcolate usando molti metodi diversi. Negli ultimi decenni le ricerche riguardanti le tecniche di misurazione delle lesioni, sono aumentate considerevolmente, facendo evolvere questo importante aspetto del monitoraggio delle lesioni da un’arte ad una scienza.

Importanza clinica della misurazione delle lesioni

L’importanza clinica della misurazione delle lesioni è stata dimostrata da numerosi studi. Sheehan et al. Hano condotto un « prospective multicenter trial » su 203 diabetici con ulcere ai piedi per determinare in quanti casi un miglioramento delle lesioni durante le prime 4 settimane predicesse una guarigione completa entro le 12 settimane. Gli autori trovarono che c’era una correlazione numericamente significativa tra il miglioramento dopo 4 settimane e la totale guarigione dopo 12, e conclusero che il controllo delle lesioni alla quarta settimana era un importante indicatore clinico veruna precoce identificazione dei soggetti che è improbabile che guariscano con terapie standard.
Zimny et al. hanno condotto uno studio longitudinale (prospective study) per monitorare la riduzione della superficie delle lesioni ed il tempo di guarigione per un periodo di almeno 10 settimane, allo scopo di determinare equazioni per predire il tempo di guarigione per ulcere in pazienti con neuropatie, neuroischemie e pz. Con ulcere da piede diabetico. Gli autori hanno determinato che il “ritmo” di guarigione è determinato maggiormente dall’etiologia della lesione che dall’area iniziale della lesione stessa, nonostante l’area iniziale fosse significativamente correlata con il tempo impiegato per la guarigione per le ulcere neuropatiche e neuroischemiche. Gli autori hanno concluso che nei pz. con ulcere neuropatiche e neuroischemiche, se l’area-volume iniziale della lesione è nota, si può predire il tempo di guarigione usando la stima quotidiana della riduzione del raggio della lesione.
Gorin et al. hanno postulato che la misura del cambiamento dell’area in percentuale, desse luogo ad una sovrastima della guarigione nelle ulcere con piccole dimensioni rispetto a quelle con grandi dimensioni, mentre la semplice misura in cambiamento dell’area desse luogo, al contrario, ad una sovrastima di guarigione nelle ulcere con grandi dimensioni rispetto a quelle con piccole dimensioni. Metodi influenzati dalla dimensione iniziale delle lesioni, non permettono di attuare un confronto tra le varie lesioni in studi clinici. Gli autori di questo studio hanno quindi elaborato un calcolo per determinare la media lineare di progressione del margine della lesione verso il centro, così che si potesse comparare il ritmo di guarigione delle lesioni fra studi clinici. Essi trovarono che il ritmo di guarigione lineare quotidiano non era influenzato da variabili geometriche e conclusero che questa misura è un valido metodo per comparare la guarigione delle lesioni di diverse dimensioni negli studi clinici.
Il lungo tempo di guarigione e l’alta prevalenza di ulcere venose tra le lesioni croniche, rende desiderabile essere in grado di prevedere la probabilità di non guarigione, precocemente dopo aver applicato uno specifico tipo di terapia. Kantos e Margolis hanno comparato l’uso della “variazione in percentuale” delle ulcere venose dell’arto inferiore, con la “misura dell’area guarita” settimanalmente, come indicatori prognostici di guarigioni entro e 24 settimane. Gli autori hanno trovato che la “variazione in percentuale” dell’area tra la prima misura e quella a 4 settimane, era un dato predittivo di guarigione o non guarigione a 24 settimane ( livello di significatività p < 0,05), e tale dato non era influenzato dall’area iniziale della lesione o da quanto tempo era che fosse insorta. La “misura dell’area guarita”, invece, non aveva valore predittivo di guarigione.
I ricercatori continuano a dibattere quali parametri di guarigione delle lesioni possono far prevedere accuratamente la guarigione stessa. Ciò nondimeno, l’esistenza di tale questione irrisolta non influenza il messaggio chiave per i clinici che si occupano di lesioni: dovrebbe essere selezionato un metodo per la misurazione delle lesioni e costantemente applicato, ed i risultati dovrebbero essere meticolosamente registrati per verificare i progressi verso la guarigione.
Tallman et al. Hanno paragonato la capacità predittiva sulla guarigione di due diversi metodi : «vaseline- adjusted healing rate » (ossia comparare settimanalmente la nuova misura con la prima fatta, quella di base),e “mean adjusted healing rate” (ossia misurare la guarigione media tra le diverse visite) Gli autori hanno trovato che il primo metodo diminuiva la capacità di prevedere la guarigione, mentre il secondo prevedeva la completa guarigione dopo al massimo tre settimane dall’inizio della terapia ( p < 0,001).

Valutazione delle tecniche di misurazione delle lesioni

Esistono diversi metodi per la misurazione dell’area delle lesioni, incluso il metodo del righello; tracciare l’area sull’acetato ed il conto dei quadretti manuale; la fotografia digitale con planimetria digitale usando il “Verge Videometer”; stereofotogrammetria (SPG); e il tracciare l’area sull’acetato ed il “digitizing tablet”. L’accuratezza e l’affidabilità di molte tecniche di misura sono state testate in ambito clinico, in laboratorio usando modelli, e in studi su animali.
I metodi basati sull’uso del righello per il calcolo dell’area, sono semplici, ma incoerenti, e non sono molto affidabili per lesioni con margini irregolari o molto estese. L’accuratezza del calcolo dell’area della lesione può essere aumentato usando la media di tre diverse misurazioni di lunghezza e larghezza. TALI MISURAZIONI INOLTRE COMPORTANO IL RISCHIO DI CONTAMINAZIONE DELLE LESIONI. Tracciare il perimetro della lesione su un foglio trasparente e poi usare una griglia a quadretti per contare il numero di quadretti compresi nella traccia, è un metodo molto usato, ma dispendioso in termini di tempo. Ed in più vi può essere in accuratezza nel conteggio dei quadretti non interi. La sostituzione della conta manuale con un apparecchio elettronico o computerizzato per la planimetria, è un altro metodo molto usato e pratico. Tale metodo ha una eccellente affidabilità , anche se questa diminuisce per le lesioni di piccole dimensioni. Esso è anche poco costoso e conveniente e richiede un training del personale minimo.
La fotografia digitale con planimetria computerizzata, è un metodo altrettanto affidabile ed accurato, ma esiste l’errore potenziale dovuto all’eventuale esistenza del parallasse. Il sistema VeV, consiste in un video o camera digitale per fare fotografie a colori della lesione ed un software che elabori u accurato algoritmo basato sul perimetro della lesione, per la determinazione della misura della lesione stessa ed attuare un’analisi del colore. Il sistema VeV aumenta la coerenza delle misure, fornendo dati obiettivi ed accurati per fare previsioni di prognosi, analizzare i trattamenti terapeutici, e documentare il progresso della guarigione. Questo metodo non prevede il contato con la lesione eliminando così il rischio di contaminazione, danneggiamento del letto della lesione, e possibilità di dolore da parte del paziente.
SPG è un affidabile ed accurato sistema computerizzato, che prevede l’uso di due macchine fotografiche digitali, per creare una immagine della lesione tridimensionale, che permetta di determinare area e volume della lesione.SPG però è dispendioso sia economicamente che in termini di tempo, e richiede uno speciale training del personale, ed è quindi inutilizzabile per un uso di routine nella pratica clinica.
Langemo et al. Hanno verificato l’accuratezza di 4 metodi di misura delle lesioni che prevedessero l’uso di “modelli cn cerotto”. Gli autori hanno paragonato metodi di misure di lunghezza e larghezza con righello, planimetrie, SPG lunghezza e larghezza, ed SPG area usando un campione di 66 misuratori. Gli autori hanno trovato che il metodo più accurato, era l’SPG area, seguito da quello di misure di larghezza e lunghezza con righello, SPG lunghezza e larghezza, ed infine, la planimetria. Gli autori hanno anche concluso che SPG area era l’unica tecnica abbastanza affidabile per scopi clinici e di ricerca.
Lucas et al. hanno valutato l’uso di tecniche combinate per misurare l’area delle lesioni, usando fotografie in scala reale e la traccia su fogli trasparenti, per verificare lesioni da decubito. Gli autori hanno usato due osservatori differenti per verificare 30 lesioni da 26 pazienti per un periodo di 2 settimane, e trovarono che tutte le comparazioni delle misure erano molto affidabili, con un coefficiente di correlazione intraclasse (intraclass correlation coefficient)(ICC) di 0.99. Gli autori conclusero che l’uso di tecniche combinate è un modo semplice, pratico, non costoso ed accurato modo di monitorare la guarigione delle lesioni da decubito nella pratica clinica.
Thawer et al hanno fatto uno studio per valutare la tecnica VeV e compararla con quella della traccia su fogli di acetato con planimetria meccanica, misurando 45 lesioni croniche su umani, e 38 piccole ferite chirurgiche su animali. Gli autori trovarono un’eccellente affidabilità tra le misure per singole misurazioni di lesioni su uomini ed animali, ma una maggiore precisione per la tecnica computerizzata. L’affidabilità è aumentata ulteriormente quando sono state prese tre misure e ne è stata fatta una media. Anche la precisione è aumentata quando è stata usata la media di tre misurazioni, ad eccezione della misurazione computerizzata con lesioni di animali. La utilizzazione di due tecniche combinate ha quindi un’ottima affidabilità per le lesioni negli esseri umani.
Keast and Cranney hanno condotto un’analisi retrospettiva di un grosso database di lesioni , usando il VeV. Essi paragonarono la relazione tra il calcolo dell’area sulla base di una forma rettangolare (lunghezza per altezza), e di una ellittica (larghezza per altezza per pi greco fratto4) ed area reale, usando informazioni da 12181 osservazioni di 2131 pazienti con 2768 lesioni. L’area reale era stata ottenuta con il VeV metodo. L’area rettangolare ed ellittica sono state calcolate sulla misura di larghezza e lunghezza . Erano state incluse nello studio lesioni con ogni tipo di etiologia. Le differenze assolute e percentuali tra area rettangolare e percentuale, e tra area ellittica a reale sono state calcolate.
Con l’area rettangolare c’era una sovrastima dell’area del 44 %( p < 0,01), mentre con larea ellittica c’era una sovrastima del 13 % ( p <0,001).
Coerentemente con studi precedenti, i dati mostrano inoltre che l’accordo tra area rettangolare e reale peggiora progressivamente con l’aumentare della dimensione delle lesioni, anche per le lesioni più piccole. Questa analisi retrospettiva mostra come l’area ellittica fornisce una migliore approssimazione dell’area reale, ma comunque sovrastima considerevolmente l’area effettiva. Sembra comunque ragionevole usare un ellisse piuttosto che un rettangolo come modello di calcolo dell’area delle lesioni, ricordando però che tale metodo fornisce solo una misura approssimativa della dimensione delle ulcere. Da ciò diviene che quando tali misure devono avere un valore prognostico comunque è importante che siano accurate per altre ragioni, sarebbe meglio usare metodi più precisi.
La misurazione del volume delle lesioni può essere utile in alcune situazioni cliniche, per esempio per accertare la progressione della granulazione nelle lesioni profonde. In questi casi la sola misurazione dell’area non permette la determinazione della guarigione in fase precoce, iniziando essa dal fondo della lesione.
Shubert and Zander paragonarono l’affidabilità della misurazione della dimensione delle lesioni da pressione usando: volume, area, perimetro e profondità. Gli autori trovarono che volume ed area erano più affidabili rispetto a perimetro e profondità, e che la misurazione dell’area era più adatta per a valutazione di ulcere relativamente grandi e con margini irregolari., mentre la misurazione del volume era più adatta per lesioni profonde.
Langemo et al. paragonarono l’accuratezza della misurazione del volume delle lesioni attuata con un « Kudin device » con la tecnica SPG, e trovarono che la tecnica che presentava meno errori ed era più accurata delle due era la seconda.
Plassman et al. hanno paragonato tre diversi metodi di misurazione del volume delle lesioni : riempire lo spazio con sol. Salina, fare una specie di calco con arginato, e usare un processo di immagine basato su una tecnica di “luce strutturata”. Con questa ultima tecnica si crea una immagine tridimensionale della lesione e si calcola il volume usando un operatore fornitore di dati sulla lesione. Gli autori trovarono che il metodo con la sol. salina era meno preciso ed affidabile dell’altro.

Nuove tecnologie per la misurazione delle lesioni

Il Vistark ( Smith and Nephew) è un nuovo sistema per la misurazione delle lesioni usato per le valutazioni in ambito clinico. Il sistema consiste in una griglia trasparente per la traccia della lesione, un indicatore di profondità, ed una tabella digitale. La griglia è formata da un film trasparente a tre strati. Tale film è sterile, comodo e facile da applicare e la struttura multistrato minimizza i rischi di contaminazione. Lo strato più superficiale, usato per registrare la misurazione della lesione, rimane pulito e può essere conservato nella cartella del paziente. L’indicatore di profondità è una sonda con punta in gommapiuma, sterile e monouso. La tabella digitale è un sistema a batterie portatile leggerocce può essere disinfettato. Esso misura accuratamente (al 0,1 cm quadrato) e ripetitivamente: area, lunghezza e profondità della lesione. Le misurazioni sono registrate usando una penna speciale. Il sistema Vistark calcola rapidamente la percentuale di riduzione della lesione rispetto alla precedente misurazione, può misurare lesioni più grandi di un film solo, e separa la misura di aree di riepitelizzazione tracciate .Inoltre il clinico può scegliere di tracciare fattori aggiuntivi, quali la presenza di aree sottominate, aree di epitelizzazione, o la percentuale dei diversi tipi di tessuti, inclusi i tessuti necrotici.
Il Vistark è stato sottoposto a test di affidabilità interni alla stessa Smith and Nephew. Tali test coinvolgevano 25 volontari che tracciassero 10 tracce di ognuna delle 5 diverse sagome di lesioni scelte, usando 4 diversi limiti di tempo disponibile ( breve, medio, lungo, e loro naturale). L’area reale era stata precedentemente determinate usando una tecnica computerizzata. L’accuratezza delle misure delle aree così ottenute era buona per il 98.3 %, ed era migliore per le misure prese con il tempo più breve (98.7%).

Monitoraggio: una proposta di metodo per l’osservazione delle lesioni

Una panoramica, orientata alla pratica clinica, sui principi teorici e pratici del monitoraggio delle lesioni croniche, si accompagnerà alla descrizione del semplice metodo qui proposto: MEASURE e dei concetti a cui questo fa riferimento.
MEASURE ingloba in sé i seguenti parametri base delle lesioni, che dovrebbero essere considerati nella gestione e nel monitoraggio di routine delle ulcere croniche: Misurazione ( lunghezza, larghezza, profondità ed area), Essudato (quantità e qualità), Aspetto (fondo della lesione, inclusa la valutazione dei diversi tipi di tesuto presenti ed in che quantità), Sofferenza ( tipo di dolore e livello dello stesso), zone sottominate – Undermining -(presenza o assenza), Rivalutazione ( monitoraggio regolare di tutti i parametri) margini –Edge – (condizioni dei margini e della cute perilesoinale). Per l’utilizzo di “MEARURE” come procedura di monitoraggio delle lesioni nella pratica quotidiana, si consigliano preliminari raccomandazioni per incoraggiare la standardizzazione della terminologia e delle definizioni adottate e la costanza nel metodo. MEASURE può essere anche usato come base per lo sviluppo di un approccio costante per documentare lo stato delle lesioni ad ogni controllo e per creare tabelle predefinite per in monitoraggio delle lesioni.

M- Misura

Durante la guarigione di una lesione, il tessuto di granulazione in crescita fa diminuire la profondità ed il volume della lesione stessa, e la proliferazione e migrazione di nuovo epitelio, ne fa diminuire l’area. La misurazione delle dimensioni delle lesioni sono quindi importanti indicatori di guarigione. Parametri di dimensione che possono essere misurati, stimati o calcolati includono: lunghezza, larghezza, profondità, circonferenza, area e volume.
Sono stati sviluppati molti strumenti e tecniche per misurare le lesioni, incluso il metodo del righello per larghezza e lunghezza e calcolare l’area rettangolare o ellittica; traccia della lesione su fogli di acetato da cui si può stimare l’area con una griglia quadrettata, planimetria meccanica o computerizzata, o una tabella digitale;calcolatori di volume, misure. Tali metodi hanno vari livelli di attendibilità, validità, praticabilità clinica e capacità di registrazione del cambiamento delle lesioni.
La misurazione dell’area è un passaggio cruciale del monitoraggio delle lesioni ed un importante strumento per programmare gli obiettivi dell’assistenza, sviluppare un piano di assistenza, e predire il tempo di guarigione. L’area iniziale della lesione influenza il tempo di guarigione, ed una regolare rivalutazione della dimensione della lesione può aiutare a quantificare la guarigione o individuare la mancanza di progresso di questa. Si è visto che il decrescere in percentuale dell’area della lesione durante le prime 2-4 settimane, ha valore prognostico di guarigione a 12-24 settimane. Da ciò consegua che la misurazione delle lesioni è cruciale perché i clinici possano fare le giuste scelte terapeutiche. Una revisione della letteratura condotta da Flanagan ha indicato le tecniche di misurazione delle lesioni e l’identificazione e dei parametri correlabili con la guarigione di esse come fondamentali al fine di fornire un metodo razionale basato sulle evidenze per il monitoraggio delle lesioni stesse. La maggior parte dei metodi di misurazione delle lesioni usati nei trial clinici che avessero lo scopo di valutare la guarigione, monitoravano il cambiamento sia dell’area che della profondità della lesione. L’accuratezza di tali tecniche si basa sia sulla precisione insita nella tecnica stessa, che nella abilità del clinico di notare il nuovo epitelio ricresciuto ai margini della lesione. Il calcolo dell’area effettuato con il comune metodo del righello, è stato provato essere affidabile. Comunque, poiché queste tecniche di solito sovrastimano la dimensione delle lesioni, determinare il miglior modo per misurare le lesioni irregolari può risultare difficile, e le misurazioni sono meno affidabili per le lesioni di grandi dimensioni. Ad esempio, i ricercatori hanno notato che l’accuratezza del calcolo dell’area basato sui punti di lunghezza e larghezza maggiori, è tanto maggiore quanto la forma della lesione è conforme ad una forma geometrica regolare. Inoltre l’accuratezza di questo metodo diminuisce con l’aumentare delle dimensioni delle lesioni. Infine le ricerche indicano che la misura della maggior lunghezza e larghezza è comunque più valida e affidabile di altri metodi di misura “del righello”.
La profondità è un’importante misurazione per le lesioni profonde, poiché è correlata con il grado di danno tissutale. Possono essere usati molti sistemi diversi per la determinazione ed il monitoraggio della profondità delle lesioni, come: ad es. il “ pressare ulcers staging system”, basato sul lavoro di Shea, il “International Association of Enterostomal Therapy” , il “National Pressare Ulcers Advisory Panel”, ed il “University of Texas diabetic wound classification system”. L’uso di tali sistemi è molto importante poiché permette di standar monitorare che prevedere dizzare la terminologia. Comunque essi si basano sulla misurazione clinica della profondità, che può incontrare difficoltà per vari fattori.
Nessuna tecnica per la misurazione della profondità è accurata se la lesione contiene ancora materiale tissutale da “sbrigliare”, o parti di medicazione. Sempre il primo passo per misurare la profondità è la pulizia della lesione. Allo stesso modo, quando vi è ancora in sede un’escara, non è possibile procedere con tale misura, fino a che non si è ottenuto un completo debridement. Un’accurata misurazione della profondità di ferite tunnellizzate non è possibile. In tali situazioni si può comunque stimare la profondità dalla quantità di prodotti per medicazione necessari per riempire il tunnel.Si dovrebbe fare una stima della profondità di ferite che contengono parti di tessuto danneggiato, ma in genere la profondità è registrata come la parte di lesione più profonda. Solitamente la profondità si misura inserendo un tampone sterile nella parte più profonda, e mettendo un polpastrello con guanto al livello della cute circostante e misurando la lunghezza del tampone inserito con un righello.
La misura del volume ha molti problemi pratici intrinseci inclusi i seguenti: la soggettività della individuazione dei margini della ferita, l’impatto del cambio di posizione o dei movimenti sulla riproducibilità delle misurazioni; il cambiamento del volume delle lesioni con l’assunzione di posizioni differenti e l’impatto della normale curvatura del corpo sulla accuratezza delle tecniche ottiche di misurazione. Inoltre può rimanere un affossamento anche dopo la completa guarigione in aree anatomiche con spesso tessuto sottocutaneo come l’addome.
Riassumendo le ricerche indicano che la misurazione dell’area e fornisce informazioni utili e valide clinicamente sul processo di guarigione delle ferite, mentre i benefici clinici della misurazione del volume delle lesioni non sono stati ancora ben definiti.

Raccomandazioni

AREA : il regolare ricontrollo dell’area delle lesioni può efficacemente sia monitorare che prevedere la guarigione. Tracciare il perimetro della lesione su un foglio di acetato e calcolarne l’area usando la planimetria meccanica è normalmente un metodo standard accettato per la misurazione dell’area della lesione. Calcolare l’are della lesione dalla misura di lunghezza e larghezza può essere un metodo accettato in alcuni ambiti clinici, e l’accuratezza può essere migliorata, facendo prendere le misurazioni sempre dalla stessa persona e prendendo la media di tre misurazioni diverse. Una valicata e affidabile tecnica per la misurazione dell’area delle lesioni dovrebbe essere adottata in una ricerca clinico.
PROFONDITA’ : misurazioni semplici della profondità possono essere utili del controllo di lesioni molto profonde per monitorarne la guarigone. La profondità dovrebbe essere misurata in un modo standardizzato, preferibilmente usando un tampone sterile inserito nella parte più profonda della lesione.
VOLUME : non ci sono tecniche semplici, valide ed affidabili per la misurazione del volume nella clnica odierna. Quindi la misurazione di routine del volume non può essere raccomandata.
NUOVE TECNICHE E TECNOLOGIE : esse devono essere ancora testate rispetto alle tecniche solitamente usate, come ad es. l’uso di fogli di acetato e la planimetria meccanica, prima di poter essere consigliate clinicamente.

E- Essudato

L’esperienza con le lesioni acute, ha mostrato come i fluidi escreti in tali lesioni favoriscano la guarigione, poiché essi contengono fattori di crescita, che stimolano la rigenerazione dei tessuti e promuovono la migrazione cellulare: proteasi che degradano il tessuto necrotico ed inibitori della crescita batterica. La composizione di tali fluidi lesionali può variare tra individui ed a diversi stadi di guarigione, nonostante la quantità di essudato gradualmente decresce al progredire della guarigione. Infatti dati recenti confermano che la qualità dell’essudato è un affidabile e sensibile indicatore di guarigione.
La situazione con l’essudato delle lesioni croniche è più complessa. L’essudato delle lesioni croniche è diverso biochimicamente dall’essudato delle lesioni acute. Studi hanno dimostrato che i fluidi delle lesioni croniche contengono una varietà di fattori che inibiscono o ostacolano la proliferazione cellulare; hanno un livello inferiore di fattori di crescita rispetto a quelli delle lesioni acute, hanno una maggiore quantità di proteinasi, che producono un turnover cronico di tessuto, impedendo l riepitelizzazione. Tali fluidi hanno anche alti livelli di citochine e bassi di glucosio, fattori entrambi associati alla non guarigione delle lesioni.
Nelle lesioni croniche, la quantità di essudato può restare uguale o può aumentare per una quantità di ragioni.
Lesioni in pazienti con insufficienza venosa cronica o linfedema possono essere associate con una alta quantità di essudato. Individui con livello decrescente di proteine sieriche, sia per una abbondante perdita, che per una mancata produzione, hanno un’aumentata perdita di fluidi dai capillari, cosa che da’ luogo alla perdita di abbondante fluido dalle lesioni.
Una grande quantità di produzione di essudato, può indicare una infezione locale, oppure una osteomielite, ed un repentino aumento di essudato può indicare un aumento della carica batteria presente sul letto della ferita, anche in assenza dei tipici segni di infezione. Batteri, tessuto necrotico e materiali estranei presenti nella lesione, tutti questi fattori aumentano la produzione di essudato.
Controllare l’essudato lesionale è una componente essenziale del monitoraggio delle lesioni. Una seria registrazione della qualità e quantità dell’essudato aiuta nel valutare l’andamento delle terapie e la presenza o meno di infezione.
Le caratteristiche dell’essudato che possono essere osservate sono: qualità, quantità ed odore. La valutazione di questa caratteristiche è intrinsecamente soggettivo. Termini di descrizione usati per la descrizione della quantità sono: assente, scarso, poco, moderato, molto, moltissimo e copioso. La percezione del significato di questi termini varia considerevolmente e , nonostante definizioni standardizzate siano state proposte, non è stato raggiunto un accordo. Anche clinici esperti di wound care hanno difficoltà nella valutazione della quantità dell’essudato. La valutazione dello stato della medicazione al momento della sostituzione può fornire una valutazione piuttosto grezza della quantità di essudato. Comunque è importante registrare il tipo di medicazione, il grado di saturazione della stessa, e la frequenza di sostituzione richiesta dalla quantità di essudato drenato. Esiste un metodo di misurazione basato sulla applicazione di garze di dimensioni fissate (quadrate 10 per 10) e la misura della frequenza della necessità di sostituzione di tali garze. Nonostante tale sistema introduca un elemento di obiettività nella valutazione, la sua applicazione è limitata all’utilizzo di garze quadrate 10 per 10. Sarebbe necessario un adattamento della stima del volume di essudato all’utilizzo di altri tipi di medicazioni con diverse capacità di assorbimento.
Il metodo MEASURE suggerisce di usare un semplice sistema di punteggio numerico, proposto da Falanga, usando: 0 per no essudato, 1 per poco, 2 per medio, 3 per tanto, e fornisce la definizione per ogni categoria: 1: essudato completamente controllato, si possono usare medicazioni non assorbenti, che possono essere lasciate in sede fino a sette giorni. 2: essudato controllato, possono essere necessarie medicazioni assorbenti, che possono essere lasciate in sede per tre giorni circa. 3: essudato non controllato, medicazioni assorbenti assolutamente necessarie, può essere necessario cambiarle anche più di una volta al giorno (vedi tabella 3).
Oltre alla quantità sono importanti anche la qualità e l’odore. Poiché i termini di descrizione della qualità dell’essudato possono trarre in confusione , se non chiaramente definiti, il metodo MEASURE raccomanda l’uso dei seguenti termini ( fare a mano la tabella 4).
Sieroso si riferisce ad essudato che sia chiaro, non contenga tessuto in sfaldamento, sangue o pus, ed è in genere privo di odore. Il fluido sieroematico è in genere bianco-rosato, può avere una tonalità di giallo, è molto fluido ed acquoso. Ematico è rosso acceso e con sangue. L’essudato sieroso e sieroematico e’ presente nella normale fase infiammatoria e proliferativi della guarigione, mentre essudato ematico significa rottura di piccoli vasi. L’essudato sieropurulento è opaco e giallo-scuro, e l’essudato purulento è giallo, scuro o verde. Questi tipi di essudato possono essere accompagnati da odore fetido. L’essudato purulento è tipicamente viscoso e può essere tralucente o opaco . La trasformazione dell’essudato da sieroso a sieropurulento a purulento, suggerisce proliferazione batterica o progressione verso l’infezione della ferita.
Comunque, la presenza di essudato purulento non necessariamente è indice di infezione della ferita. La diagnosi di infezione nelle lesioni croniche non è così semplice. Con un’ ampia ricerca si è scoperto che l’aumento del dolore e lo “sfaldamento” tissutale erano i più validi sintomi di infezione della lesione nelle ferite croniche, con una specificità del 100%. Lo stesso studio ha dimostrato che fragilità del tessuto di granulazione e odore fetido erano segni più affidabili di infezione rispetto alla presenza di essudato purulento. L’infezione può comunque essere presente anche senza odore particolarmente cattivo. Una diagnosi accurata di infezione della piaga nelle ferite croniche rimane una sfida e si basa su una attenta osservazione clinica,la valutazione dei fattori di rischio individuali, e l’esecuzione di appropriate indagini diagnostiche, incluse colture quantitative o semiquantitative.
La valutazione dell’odore della ferita è una parte importante dell’osservazione della lesione stessa, nonostante la descrizione sia necessariamente soggettiva e non sia stata adottata una terminologia standard. Un cambiamento nella quantità e qualità dell’odore può indicare un cambiamento dello stato della lesione. Comunque è importante ricordare che tutte le medicazioni occlusive comportano odore e che il tipo di medicazione usata può influenzare l’odore.
Gli idrocolloidi, per esempio, possono emanare odore fetido alla rimozione. Tessuto necrotico in una ferite contaminata con batteri anaerobi, può generare odore particolarmente fetido. Infine particolari microrganismi possono emanare un caratteristico odore. Se è presente pseudomonas aeurigunosa in una ferita, l’essudato può avere una caratteristica colorazione verde acceso ed un odore dolciastro. E’ stata proposta una scala di valutazione dell’odore presente con la medicazione ancora in sede: assenza di odore a poca distanza, odore a poca distanza, moderato odore nella stanza, forte odore nella stanza.

Raccomandazioni

Una uniformi e chiare terminologie, definizioni, descrizioni qualitative, misure quantitative dell’essudato, come quelle proposte da Falanga e descritte nelle tabelle, dovrebbero essere adottate nel monitoraggio delle lesioni.

Appearance

L’osservazione diretta del fondo della lesione è semplice e veloce da fare, ma fornisce importanti informazioni sull’etiologia della lesione, contribuisce ad una diagnosi accurata, ed aiuta ad identificare gli obiettivi del trattamento ed un appropriato piano di assistenza. La rivalutazione aiuta a monitorare i progressi del trattamento.
La valutazione clinica dell’aspetto della lesione si basa su un’attente ed approfondita osservazione e comporta la descrizione del colore e dei tipi di tessuto presenti e chi la fa deve osservare attentamente la presenza di ogni tipo di tessuto presente anche in minima parte e in zone più nascoste o profonde. C’è una considerevole varietà nei possibili colori assunti dal fondo di una ferita, ma nero, giallo, rosso, bianco e rosa sono i colori più usati per descrivere il fondo delle lesioni. Più comunemente si usano solo il nero, il giallo e il rosso. Ci sono pochi dati disponibili che riguardano l’affidabilità di questo sistema, ma uno studio di 6 osservatori avrebbe dimostrato l’esistenza di un buon accordo tra di essi.
Una colorazione nera o marrone scuro, si può vedere quando il tessuto necrotico disidratato si è compattato nella ferita, più spesso nelle ulcere arteriose con locale ischemia. Questo tessuto necrotico o escara rappresenta la distruzione tissutale avvenuta e può coprire completamente o parzialmente il letto della lesione. L’escara ritarda la guarigione e dovrebbe essere rimossa. Comunque, nelle ulcere delle parti distali associate con una compromissione della circolazione, escare stabili non dovrebbero essere rimosse.
Una colorazione gialla del letto della ferita generalmente indica o fibrina o slough. Il tessuto fibroso o fibrina è un tessuto stabile come struttura. Esso compare nel fondo prima che si sviluppi la granulazione. Lo Slough è composto da materiale cellulare di sfaldamento e può aderire fortemente al letto della ferita o essere lasso e filamentoso. Se una gran quantità di globuli bianchi sono presenti, lo slough può avere una colorazione giallo crema, se invece è composto da tessuto necrotico esso appare da giallo a grigio verde.
La rimozione dello slough deve essere attuata con cautela se esso aderisce al tessuto fibroso per evitare immotivati traumi che prolungano la risposta infiammatoria. Il colore rosso indica la presenza di tessuto di granulazione, con un rosso vivo e ambiente umido vi è un tessuto molto sano, mentre un aspetto più pallido con sanguinamento spontaneo può indicare ischemia, infezione o patologia concomitante quale anemia. Un rosso scuro o un aspetto simile ad una bistecca, può indicare infezione.
Lesioni epitelizzate rosa sono l’ultimo stadio della guarigione, a questo stadio rosa, bianco o colore translucente può essere osservato al di sopra di un sano tessuto di granulazione, dopo migrazione sia dal margine della lesione o da follicoli piliferi all’interno del letto della lesione. Comunque, queste cellule, possono essere nascoste da esudato o slugh o confuse con cute macerata ai margini della lesione.
I vari tessuto presenti nella lesione devono essere singolarmente osservati. L’escara nera solitamente è molto dura ma può anche essere morbida e umida. Le lesioni granuleggianti normalmente hanno un tessuto irregolare, ma aree di granulazione molto pronunciata, detta ipergranulazione, possono indicare eccessiva umidità della lesione.
Formazione di raccolte alla base della ferita può indicare infezione. Uno studio prospettico riguardante la guarigione di 100 pazienti sottoposti a escissione del seno pilonidale senza sutura ha mostrato come, di 30 pazienti, non sottoposti a terapia antibiotica, 10 hanno avuto la formazione di una raccolta alla base della ferita che si è accertato fosse correlata ad infezione che preveniva la granulazione. Se sono visibili strutture anatomiche più profonde, significa che si è verificata un’ importante distruzione di tessuti. Può essere possibile vedere, tendini, ossa e capsule articolari.
In base alla gravità della lesione, con la progressione della guarigione, il colore della lesione, normalmente cambia da un iniziale nero o giallo a rosso e poi rosa. Tipicamente, molte lesioni ischemiche, ulcere venose con associate capillaropatie, ed alcuni tipi di lesioni da decubito sguono questa progressione. L’epitelizzazione, in quete lesioni, non comincia fino a che l’escara gialla o nera non si è autorimessa o non è stata rimossa e il tessuto di granulazione non ha proliferato. Le ulcere neuropatiche e venose non complicate, comunque spesso si presentano con un letto della ferita già rosso.
Una valutazione qualitativa, basata sul colore, non è sufficiente per un accurato monitoraggio dell’aspetto della lesione, poiché molte lesioni hanno una combinazione di livelli di guarigione, e quindi di colore.
Per tale motivo sono state sviluppate molte scale di valutazione qualitativa e quantitativa per descrivere più accuratamente l’aspetto delle lesioni e documentare l’esito dei trattamenti. Si può fare una stima della percentuale di ogni tipo di tessuto presente nella lesione. Studi che dimostrassero la validità e l’affidabilità di tali metodi non sono mai stati fatti, ma valutare la percentuale dei diversi tipi di tessuto è più accurato che semplicemente annotare il colore dominante. Piccole ricerche sulla affidabilità dell’effettuazione di una stima visiv della percentuale dei diversi tessuti presenti, indica che questo approccio, nonostante non sufficientemente affidabile per usi di ricerca, è più preciso del monitoraggio dei miglioramenti che una semplice annotazione dei tessuti presenti di volta in volta. Tale approccio è molto soggettivo, ma una terminologia standardizzata può facilitare il confronto tra le osservazioni attuate da diversi osservatori.
Approcci qualitativi e quantitativi possono anche essere combinati per costruire un sistema a punteggi per la valutazione dell’aspetto delle lesioni, come ad esempio quello descritto dalla tabella 6 che noi consigliamo con l’approccio MEASURE.

TABELLA

Molti strumenti di valutazione sono disponibili per la documentazione di diversi aspetti delle lesioni da decubito, nonostante questi siano stati valicati in modo non completo. Di tali strumenti fanno parte il PSST (strumento per la valutazione dello stato delle LDD), il PUSH (scala di guarigione delle LDD), il SWHT (strumento per la guarigione delle ferite di Sussman, il WHS (la scala per la guarigione delle lesioni) e la SS (scala sessing).
Fotografie delle lesioni possono fornire ulteriori informazioni utili. Sia foto normali,che Polaroid sono metodi utili e pratici per documentare lo stato delle lesioni in diversi ambiti clinici. Houghton ed al. hanno comprato l’attendibilità e validità di un piano per il monitoraggio delle lesioni con l’utilizzo anche di fotografie (PWAT), con il piano di monitoraggio detto PSST. Tale studio ha valutato tali strumenti considerando lesioni croniche da pressione ( 56 lesioni) e lesioni vascolari degli arti inferiori ( 81 lesioni). Gli autori hanno trovato che PWAT ha una buona affidabilità nelle osservazioni di uno stesso osservatore (ICC=0,96) e nelle osservazioni tra diversi osservatori (ICC=0,73), e una validità paragonabile con quella del PSST (r=0,70). Il monitoraggio usando il PWAT si è visto essere sensibile ai cambiamenti delle ulcere non croniche, ma non in quelle croniche. Le fotografie delle lesioni, nonostante siano utili per molti tipi di lesioni croniche, non sono utilizzabili per lesioni a manicotto attorno ad un arto o per quelle ampiamente sottominate.

Raccomandazioni

Dovrebbero essere adottate, nel monitoraggio dell’aspetto delle lesioni, definizioni, terminologia e descrizioni chiare e costanti, come quelle proposte da Keast e descritte nella tabella 4. La valutazione a punteggio dell’aspetto del letto della lesione, proposta da Falanga, riassunta nella tabella 5, che deve ancora essere validata, può essere la base per un sistema di punteggio per la valutazione quantitativa dell’aspetto delle lesioni nella pratica clinica. Strumenti per la valutazione dell’aspetto delle lesioni, valicati, dovrebbero essere utilizzati negli studi di ricerca.
La fotografia della lesione può fornire una valida registrazione. Comunque non è adatta a tutti i tipi di piaghe e può non essere realizzabile in alcuni ambiti clinici. Quindi la fotografia delle lesioni non può essere raccomandata come pratica standard nel monitoraggio dell’aspetto delle lesioni.

S – Soffering (Dolore)

La valutazione del dolore è una componente importante del monitoraggio delle lesioni, sia dal punto di vista del paziente che come indicatore chimico di infezione della lesione. Il dolore è presente in molte lesioni croniche ed è una seria preoccupazione per molti malati, poiché diminuisce significativamente la qualità della vita. Poiché il dolore spesso è una intensa e soggettivamente difficile esperienza, che può avere importanti risvolti psicologici e un impatto negativo sullo stato funzionale dell’individuo, è importante che un approccio paziente-centrico sia insito nelle strategie di monitoraggio del dolore.
La gestione del dolore delle lesioni pone una sfida alla pratica clinica, poiché il monitoraggio del dolore può essere difficile in persone con problemi cognitivi e sensoriali; molte concause e fattori locali possono contribuire al dolore della lesione; e vi sono molti diversi interventi adatti a diverse situazioni cliniche. Sulla gestione del dolore nelle lesioni croniche sono stati fatti pochi studi, e i pochi dati disponibili ci dicono che il dolore delle lesioni è poco frequentemente monitorato ed inadeguatamente gestito.
La verifica iniziale del dolore delle lesioni dovrebbe includere una completa anamnesi; una valutazione delle concause del dolore, spesso correlata alla personale fisiopatologia della lesione; fattori locali della lesione, spesso correlati con la manipolazione della lesione; la determinazione della natura, intensità, l’inizio e la durata del dolore; l’identificazione dei fattori che peggiorano o migliorano il dolore; ed infine l’influenza del dolore sulle attività di vita quotidiane e lo stato funzionale. Il dolore dovrebbe essere controllato spesso per valutare la risposta ai trattamenti, e dovrebbe essere osservato regolarmente facendo esso parte del processo di valutazione delle lesioni. Molti strumenti pratici per la raccolta di un anamnesi relativa al dolore sono stati sviluppati, e una varietà di strumenti valicati per la valutazione del dolore sono disponibili. Scale analogiche visive, semplici da usare nella pratica clinica, sono state descritte come altamente affidabili. Questionari più estesi hanno maggio valore in ambiti di ricerca. Un modello elaborato da Krasner aiuta il processo di valutazione e gestione del dolore nelle lesioni croniche.

Tabella n. 7

L’esperienza del dolore è definita come “un soggettivo e complesso fenomeno di estremo disagio sperimentato da una persona che rappresenta la risposta all’insulto tissutale e/o cutaneo”. Tale modello suddivide il dolore nelle lesioni croniche in 3 categorie: dolore acuto non ciclico, dolore acuto ciclico e dolore cronico. Il dolore acuto non ciclico è descritto come dolore che si presenta in un unico episodio, come ad esempio quello associato con il debridement chirurgico. Il dolore acuto ciclico è definito come dolore ricorrente periodicamente ed associato con interventi ripetuti, per esempio la sostituzione della medicazione quotidianamente. Il dolore cronico è definito come dolore persistente che sopraggiunge senza la manipolazione.
Il dolore in una ferita cronica può essere descritto come nocicettivo o neuropatico. Il dolore acuto nocicettivo, una risposta infiammatoria al danno tissutale è associato ad un ben preciso momento di inizio e spesso è descritto come acuto compulsante. Per contro il dolore neuropatico cronico, che è la risultante di una lesione persistente delle strutture nervose, non ha un preciso momento di inizio ed è spesso descritto come sensazione di bruciore, puntura o pizzicore.
La determinazione ed individuazione dei meccanismi fisiopatologici che causano la lesione è il primo passo per poter gestire il dolore che essa causa. In pazienti con lesioni venose, l’utilizzo di bendaggi compressivi che facilitino il ritorno e l’uso di farmaci quali la pentossifillina, possono ridurre il dolore. In pazienti con ulcere arteriose può servire la rivascolarizzazione, mentre in pazienti con lesioni da pressione o affetti da piede diabetico, può essere necessario eliminare la pressione dalla lesione. Nei pazienti con piede diabetico è inoltre spesso necessario un buon controllo dei valori glicemici ed il debridement della lesione.
Fattori locali associabili a dolore sono molto spesso correlabili al metodo di medicazione usato, ma esso può essere dovuto anche alla presenza di infezione. Irrigazione “forzata”, alcuni metodi di debridement, medicazioni troppo secche, accumulo di essudato, antisettici troppo concentrati, sono tutte fonti possibili di dolore e dovrebbero essere evitati. Inoltre bisognerebbe tenere sotto controllo le infezioni e usare terapie locali, se “garantite”
Un approccio combinato farmacologico e non può essere più efficace nella gestione del dolore delle lesioni croniche, ma non sono ancora state determinate, tramite la ricerca, le migliori modalità di controllo dei diversi tipi di dolore .La terapia sistemica deve essere aumentata con cautela negli anziani. Le ricerche hanno dimostrato che il dolore nocicettivo è meglio trattato con l’uso di analgesici, seguendo lo schema riportato sulla “scala del dolore della Organizzazione Mondiale della Sanità”. Il dolore neuropatici, comunque, può essere trattato meglio con l’utilizzo di antidepressivi o anticonvulsivanti come il gabapentin. Approcci non farmacologici comprendono l’uso di tecniche di medicazione non traumatiche, scegliere medicazioni adatte al mantenimento di un ambiente umido, e tecniche quali le terapie per il rilassamento.

Raccomandazioni

L’intensità del dolore dovrebbe essere valutata usando un metodo valicato, e dovrebbe essere rivalutata usando lo stesso metodo. Ogni luogo di cura dovrebbe redigere un protocollo per una costante valutazione e rivalutazione continua del dolore per le lesioni, che consideri le molteplici sfaccettature di tale elemento.

Sottomonamento (Undermining)

Anche la presenza o meno di aree sottominate, tunnellizzate o “insenate” è un aspetto importantissimo da valutare, in quanto la guarigione non avviene fino a che i margini della lesione non sono ben adesi al letto della stessa ed ogni area sottominata non è scomparsa. L’estansione dell’area sottominata è correlata con l’entità della necrosi. La necrosi del tessuto grasso sottocutaneo causa il “sottominamento” della cute, e il proseguimento di essa al di sotto fascia profonda permette la formazione di aree sottominate di tessuti più profondi. Le lesioni sottominate hanno una carica batterica più alta rispetto alle altre.
Sia la profondità che l’estensione delle aree sottominate possono essere misurate. Per verificare l’eventuale esistenza di tali aree si può usare un tampone sterile per assicurarsi della consistenza dei margini, e la misur dell zon sottominat può essere marcata sulla cute sovrastante contemporaneamente. La misura di aree tunnellizzate e “insenate” può essere fatta nello stesso modo . Possibilmente l’area sottominata dovrebbe essere ispezionata usando un abbassalingua sterile per sollevare i margini. Se è presente molto tessuto necrotico o fibrina, va fatto un buon debridement dell’area perché solo così i margini potranno poi ben aderire.
Le informazioni dovrebbero essere ben documentate per rendersi conto dei miglioramenti FIGURA N° 8
Un sistema ad orologio può essere usato per registrare le aree sottominate, dividendo la lesione in quadranti assegnando le ore 12 alla direzione verso la testa, con il corpo in posizione anatomica. Tali metodi di misura dovrebbero essere standardizzati ed usati costantemente.

Raccomandazioni

La misurazione delle aree sottominate dovrebbe essere un’ approccio standard ed il metodo dell’orologio è il sistema consigliato per la misurazione di tali aree.

Rivalutazione

Il “quanto spesso” rivalutare una lesione è un fattore influenzato da molti aspetti. In tale contesto il monitorare significa ispezionare la lesione ad esempio per cogliere eventuali segni di infezione, mentre rivalutare significa valutare parametri selezionati della lesione per quantificare gli eventuali progressi verso la guarigione.
La frequenza della rivalutazione è maggiormente determinata a partire dall’iniziale valutazione del paziente in globale e della lesione. La valutazione iniziale fornisce informazioni riguardanti lo stadio della lesione, la gravità e la profondità della stessa le altre patologie da cui il paziente è affetto e altri fattori che possono aumentare o diminuire il rischio di infezioni od ostacolare la guarigione. Anche obiettivi posti a lungo o a breve termine e l’ambiente di cura in cui si trova il paziente sono fattori che possono aiutare a determinare la frequenza della rivalutazione. D’altra parte la frequenza della rivalutazione spesso determina la scelta del tipo di medicazione o del trattamento. Ad esempio la frequenza della rivalutazione può diminuire una volta accertato che il care giver o il paziente stesso hanno appreso le corrette modalità di gestione della lesione, oppure dopo una buona risposta alla terapia scelta. Un’ alta frequenza di monitoraggio dovrebbe essere attuata all’inizio di un nuovo trattamento, per identificare i primi segni di efficacia di esso, come ad es. la riduzione dell’edema con l’uso del bendaggio elastico o il verificarsi di reazioni allergiche o irritative con l’uso di materiali mai usati dal paziente.
Per alcuni tipi di ulcere sono state emanate linee guida e raccomandazioni riguardanti la frequenza della rivalutazione, comunque il miglior riferimento rimane il giudizio clinico e la valutazione dell’insieme dei fattori caratteristici del singolo paziente. Sono state emante linee guida per la rivalutazione ed il monitoraggio delle lesioni da pressione dalla: “The United States Agency for Health Care Qualità and Research”, e , precedentemente, dalla”Agency for Health Care Policy and Research”. Tali linee dicono che le lesioni da pressione dovrebbero essere monitorate settimanalmente e rivalutate regolarmente.Un monitoraggio e valutazione più frequenti possono essere effettuati se la lesione peggiora. Anche per le lesioni venose è sufficiente un monitoraggio ogni una o due settimane. La frequenza di rivalutazione ottimale delle lesioni diabetiche non è ancora stata determinata, comunque, essendo in tali pazienti il rischio di complicanze e infezioni alto, la frequenza dovrebbe essere comunque alta. L’uso di valicati ed appropriati strumenti di valutazione può essere utile nello standardizzare tale valutazione e fornisce l’adozione di un linguaggio uniforme daii componenti dell’equipe.
E’ importante però non rivalutare lo stato della lesione troppo frequentemente, poiché altrimenti il processo di valutazione in sé diventa troppo difficile e ciò può portare a prendere decisioni terapeutiche errate. Soprattutto, comunque, i parametri della lesione dovrebbero essere monitorati e registrati ad ogni sostituzione di medicazione e la lesione dovrebbe essere rivalutata ogni 1-4 settimane o ogni volta che sopraggiunge un peggioramento.

Raccomandazioni

Le lesioni dovrebbero essere monitorate per individuare segni di infezione o peggioramento almeno ad ogni sostituzione della medicazione, e dovrebbero essere rivalutate completamente ogni1-4 settimane, o quando si verifichi un significativo cambiamento nello stato della lesione.

MARGINI (E- EDGE)

Il margine della lesione e l’area perilesionale, forniscono importanti informazioni, che possono aiutare il clinico nel formulare un’appropriata diagnosi e trattamento della lesione. Una buona e completa osservazione può aiutare ad individuare eventuali patologie dermatologiche. Una attenta ispezione e monitoraggio dell’area perilesionale è quindi un importante aspetto del processo globale di monitoraggio delle lesioni.
Caratteristiche chiave che vanno osservate sono: buona o scarsa adesione dei margini, eventuali zone sottominate, la forma della lesione e la configurazione dei margini,e l’aspetto della cute perilesionale, prestando attenzione all’eventuale esistenza di zone di indurimento, infiammazione e macerazione. Una buona adesione dei margini può essere individuata notando la presenza di un margine indistinto, con l’epitelio che progredisce ricoprendo il letto della lesione. Una scarsa adesione si ha invece con dei margini affilati marcatamente distinguibili dal letto della lesione. La natura di tale scarsa adesione dovrebbe essere determinata, ed individuate e misurate eventuali aree sottominate.
L’indurimento è definito come un gonfiore duro con o senza rossore, ed esso può indicare la presenza di un’infezione o di un processo infiammatorio in corso. La macerazione è invece la presenza di tessuti biancastri e translucidi, che appaiono fragili e molto umidi, e può indicare un eccesso di essudazione della lesione.
Lo stadio di guarigione della lesione può essere valutato attraverso l’osservazione dei margini e della cute perilesionale.
Nell’evoluzione di una lesione da decubito, si verifica che una grossa area di pelle senza un limite ben distinguibile, si trasformi in una lesione superficiale con margini netti. Il verificarsi di una necrosi progressiva, graduale, dà luogo alla formazione di una lesione con margini più distinti, che , con il passare del tempo diventano piuttosto spessi e “arrotolati” verso l’interno,con delle zone di cellule epiteliali che migrano dai margini stessi. Nel corso del processo di guarigione di ferite si possono formare margini induriti ed ispessiti, con fibrosi, che può ostacolare la migrazione dell’epitelio. Un margine della lesione indistinto può significare riepitelizzazione , e la guarigione delle lesioni croniche alla fine si completa attraverso con la proliferazione dell’epitelio e la sua migrazione attraverso la lesione .
La forma della lesione e l’aspetto dei margini possono dare indicazioni sulla etiologia della lesione. Le ulcere arteriose tendono ad avere un margine liscio e affilato, spesso descritto come “punched out” o “cookie cutter”, e la cute circostante è di solito pallida. Al contrario un margine irregolare con bordi che degradano più gradualmente e una cute perilesionale tendente ad una pigmentazione marrone indicano lipodermatosclerosi e un’ulcera di tipo venoso. Le ulcere causate da vasculite possono avere un margine irregolare e una cute perilesionale iperemica. Gangrena o necrosi dei margini possono essere osservate nelle ulcere vasculitiche, ma tali segni possono essere dovuti anche a ischemia o pioderma gangrenoso. Una cute perilesionale “arrotolata” e magari dolente, può indicare uno stato infiammatorio dovuto a patologie quali vasculite reumatoide o ipoderma gangrenoso. Le ulcere diabetiche normalmente hanno margini lisci e la pelle perilesionale è spesso indurita e insensibile. L’aspetto dei margini delle lesioni da pressione e la cute perilesionale di esse può avere aspetti molto vari.
Un’attenta osservazione dell’aspetto della cute del colore e dei tessuti può anche fornire ulteriori ipotesi di eziologia della lesione e valide informazioni sui processi patologici che possono rallentare la guarigione. Abrasioni e escoriazioni possono indicare deterioramento del tessuto sottocutaneo, l’esistenza di frizioni o attriti. Un colore della pelle anormale è un’informazione importante. Colorazione rossa può indicare un’area esposta a troppa pressione, vasculite, patologia arteriosa, non ottimale cura della lesione e del paziente, o dermatite da contatto. Macerazione della cute indica troppa umidità nella zona della lesione. Una colorazione rosso-brunastra della cute può indicare un’ematoma sottostante o un’area di ischemia o può essere correlata a crioglobulinemia o vasculite. L’indurimento della cute perilesionale può indicare l’esistenza di un ascesso, edema o trauma. L’esistenza di ondulazioni po’ indicare scarring nel tessuto sottocutaneo, mentre aree molli spugnose o poco elastiche possono suggerire l’esistenza di isolate aree di tessuto necrotico, spesso presenti nelle ulcere di pressione sacrali o coccigee. La presenza di infiammazione o lesioni bollose può indicare una patologia dermatologica come ad esempio micosi o infezione da lievito, penfigoide bolloso, o psoriasi, ecc. La “ suppleness” (forse può essere tradotto “livello di idratazione”) è un fattore cui si dovrebbe porre attenzione, poiché la cute sia troppo umida, che tropo secca, che può essere notata nei pazienti con non buona circolazione perilesionale, è più soggetta all’insorgenza di ferite. Il monitoraggio del margine della lesione e della cute perilesionale include un’attenta osservazione visiva, l misurazione e la registrazione dei dati. La grandezza e il luogo in cui è posta la lesione deve essere annotato. I margini lesionali devono essere descritti il più dettagliatamente possibile, notando l’aspetto, il colore e il tipo di tessuto della cute perilesionale, la sede di insorgenza e la presenza di ogni anormalità o patologia. Occorre verificare l’adesione o meno dei margini al letto della lesione. La presenza di edema o indurimenti può essere verificata esercitando una leggera pressione digitale sulla cute distante entro 4 cm dai margini. Ovviamente i dettagli del monitoraggio devono essere registrati per permettere un confronto con i controlli precedenti e determinare il processo di guarigione.

Raccomandazioni

Riassumendo il controllo dei margini dovrebbe includere: la valutazione della adesione o meno dei margini e la eventuale presenza di aree sottominate; l’osservazione della fora della lesione e la configurazione dei margini; un’ispezione delle condizioni della cute perilesionale, facendo attenzione all’esistenza di eventuali zone di indurimento, infiammazione o macerazione. Nella registrazione dei dati occorre usare una terminologia standardizzata e dele descrizioni simili a quelli qui presentate.

Conclusioni

La capacità di monitorare correttamente le lesioni è importante clinicamente, ed è essenziale per realizzare una buona gestione della lesione.Nei decenni scorsi sono stati raccolti dati scientificamente validi che conferiscono un buon valore prognostico al monitoraggio delle lesioni attuato con tecniche di monitoraggio, appunto, e soprattutto di misura accurate ed affidabili. Da ciò diviene che il “monitoraggio delle lesioni” è un processo in evoluzione per diventare una scienza clinica a pieno titolo. Per far sì che tale processo si realizzi a pieno, è necessario che venga uniformata la terminologia usata e che si trovi un accordo sui concetti su cui basare poi la standardizzazione della pratica clinica e l’elaborazione di linee guida. “MEARURE” è una struttura di lavoro concettualmente semplice, che può costituire la base di partenza per l’elaborazione di un approccio uniforme per il monitoraggio continuo delle lesioni. Si spera che l’attuazione di tale approccio uniforme possa stimolare la discussione ed il dibattito, aiutando così la formulazione di linee guida per un miglioramento continuo nel campo del monitoraggio delle lesioni.