OBIETTIVI:

A.	Promuovere la riparazione tissutale
B.	Prevenire danni maggiori ai tessuti rimuovendo/riducendo la pressione, la frizione le forze da taglio, e correggendo o contenendo l’incontinenza, migliorando lo stato nutrizionale, ed educando il paziente e/o altre persone a lui vicine
C.	Seguire il programma di trattamento stabilito, focalizzato sulla valutazione del paziente e delle lesioni.
D.	Valutare entro due settimane, se non ci sono miglioramenti, rivalutare i trattamenti.
E.	Utilizzare il trattamento più adeguato per la lesione da trattare seguendo le indicazioni del protocollo in uso.

PERSONALE COINVOLTO: Infermiere – Asa/Oss – Care giver familiare

PROCEDURA:

VALUTAZIONE:

1. Valutare l’ulcera da decubito utilizzando uno schema per la valutazione della ferita settimanalmente.
2. Valutare lo stato nutrizionale.
3. Valutare il dolore legato all’ulcera da decubito o al suo trattamento
4. Valutare la capacità a star fuori dal letto.
5. Valutare l’utilizzo di traverse o assorbenti monouso
6. Valutare il bisogno di posizionare un catetere vescicale o un uroguaina
7. Valutare i bisogni educazionali e l'abilità, al fine di organizzare il trattamento.

OBIETTIVI

1. Ridurre o eliminare i fattori causali come: la pressione, le forze da taglio, la frizione, , la disidratazione, la malnutrizione, l’inosservanza delle cure igieniche, la compromissione circolatoria.
2. Provvedere ad un supporto sistemico per la cicatrizzazione della ferita apportando un aiuto nutrizionale e fluido, e provvedere ad un controllo delle condizioni che influenzano la cicatrizzazione della ferita.
3. Usare un’appropriata terapia topica al fine di:
• Rimuovere tessuti necrotici
• Identificare ed eliminare le infezioni
• Delimitare le aree morte
• Assorbire l’essudato in eccesso
• Mantenere umida la superficie della ferita
• Provvedere all’isolamento termico
• Proteggere l’area di riepitelizzazzione
• Far fronte al dolore e al disagio
4. Provvedere all’educazione sanitaria del paziente e/o del Care Giver familiare

INTERVENTI

1. Far fronte alle forze negative sui tessuti
• Evitare di posizionare il paziente sulla piaga da decubito
• NON USARE dispositivi tipo ciambella
• Utilizzare modulistica per registrare i cambi postura
• Quando si usa la posizione su un lato, si dovrebbe usare una posizione di rotazione di 30 gradi
• Utilizzare mezzi come cuscini e schiume di Poliuretano per prevenire il contatto diretto tra le sporgenze ossee
• Tenere la testa del letto inclinata meno di 30 gradi, ad eccezione del momento dei pasti
• Usare un archetto alzacoperte
• Incoraggiare il paziente a sollevare il proprio peso ogni 15 minuti quando si trova sulla sedia a rotelle.
• Evitare di sedersi o ridurre al minimo il peso sull’ulcera da decubito
• Sollevare dal letto i talloni con un cuscino posto longitudinalmente, sotto i polpacci, per sostenere le gambe.
• Usare un cuscino sotto le ginocchia quando la testa del letto è alzata.
• Limitare tutti i tempi di posizionamento del paziente a due ore.
• Usare adeguate tecniche di posizionamento, trasferimento e cambio postura.
• Esaminare la pelle almeno due volte al giorno.
• Individualizzare un programma per il bagno. Evitare acqua troppo calda. Usare un detergente non aggressivo.
• Usare creme o film di poliuretano per ridurre i rischi di danni da sfregamento.
• Evitare massaggi sulle sporgenze ossee.
• Ridurre al minimo i fattori ambientali, come la bassa umidità e l’aria fredda. Usare idratanti per le pelli secche.
• Valutare e gestire l’incontinenza urinaria e/o fecale.
• Usare barriere protettive per la pelle, se incontinenti.
• Detergere la pelle al momento del bisogno e ad intervalli regolari.
• Usare pannoloni o "anal plug" per feci frequenti.
2. Gestire i carichi sul tessuto
• Scegliere un appropriata superficie di supporto per pazienti che si trovano a letto e/o su una sedia.
• Utilizzare ausili di posizionamento per sollevare una lesione dal piano di appoggio (no ciambella)
• Utilizzare se possibile una superficie dinamica (come un letto a bassa dispersione d’aria o un letto ad aria fluidizzata) se, il paziente non può assumere posizioni per evitare di caricare il peso sull’ulcera da decubito, se l’idratazione della pelle è un problema, o se l’ulcera da decubito non mostra un evidente recupero.
• Il letto ad aria fluidizzata è raccomandato per pazienti con ulcere multiple allo stadio 3 o 4 o per pazienti che non sono riusciti a sopportare un materasso a bassa dispersione d’aria.
• Utilizzare un sistema di supporto statico nel caso in cui il paziente sia in grado di assumere posizioni diverse senza caricare il suo peso sulle lesioni
3. Trattamento del dolore
• Prevenire il dolore legato all’ulcera da decubito e/o al suo trattamento
• Se la causa del dolore non può essere rimossa con misure infermieristiche contattare il Medico
4. Pulizia della ferita
• Pulire la ferita inizialmente e ad ogni cambio di medicazione usando un detergente con un normale contenuto salino o non-citotossico
• Non pulire la ferita dell’ulcera con detergenti per la pelle o agenti antisettici
• Utilizzare una sufficiente pressione per detergere la ferita, per non causare traumi utilizzare una siringa da 30ml con ago da 19G
5. Debridement
• Le ulcere del tallone con escara non necessitano di debridement a meno che ci sia un’edema, un’eritema, fluttuazione, o drenaggio.
• Utilizzare un appropriato metodo di debridemnet basato sulle condizioni del paziente:
1. autolitico – utilizzare medicazioni occlusive per coprire la ferita e consentire al tessuto devitalizzato l’autolisi prodotta dagli enzimi normalmente presenti nei fluidi della ferita. NON E’ UTILIZZABILE se è presente un’infezione.
2. enzimatico – agenti topici di debridemnet vengono applicati al tessuto devitalizzato.
3. Contattare il Medico per valutare un eventuale toilette chirurgica
• Interrompere i metodi di debridemnet quando l’ulcera è pulita.
6. Presidi
• Utilizzare medicazioni appropriate a seconda della condizione e dello stadio della lesione

CLASSIFICAZIONE
Attraverso la classificazione delle lesione si introduce un linguaggio comune utilizzato per la loro valutazione.
Sistema di classificazione del National Pressure Ulcer Advisory Panel:
I° stadio
Eritema della cute intatta non reversibile alla digito-compresione; questo è un segno premonitore dell’ulcerazione della pelle.
II° stadio
Lesione a spessore parziale che coinvolge l’epidermide o il derma.
L’ulcera è superficiale e si presenta clinicamente come un abrasione, una vescica o una lieve cavità.
III° stadio
Lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sotto cutaneo che si può estendere fino alla fascia sottostante, ma senza attraversarla. L’ulcera si presenta clinicamente come una profonda cavità che può sottominare o meno il tessuto adiacente.
IV° stadio
Lesione a tutto spessore con una distruzione estesa, necrosi tissutale o danni ai muscoli, alle ossa o alle strutture di supporto (es. tendini, capsula articolare ecc.).
Sistema di classificazione basato sul concetto del colore: Rosso:
indica la presenza di tessuto di granulazione, pulito e sano.
Quando una lesione inizia a cicatrizzare, si forma uno strato di tessuto di granulazione di colore rosa pallido che in seguito assume il colore del rosso carne.
Giallo:
indica la presenza di essudato o slough che vanno eliminati.
L’essudato può avere un colore giallo biancastro, giallo cremoso, verde giallastro o beige.
Nero:
indica la presenza di escara. Il tessuto necrotico rallenta la cicatrizzazione e fornisce le condizioni favorevoli alla proliferazione di microrganismi.

Materiale occorrente :
lesioni rosse:

• alginati
• assorbenti speciali
• collagene
• composti
• garze umide
• idrocolloidi
• idrogel
• medicazioni cavitarie

lesioni gialle:

• alginati
• garze umide
• idrocolloidi
• idrogel
• medicazioni cavitarie

lesioni nere:

• agenti favorenti lo sbrigliamento
• garze umide
• idrocolloidi
• idrogel
• medicazioni cavitarie

Materiale comune a tutti gli stadi

• Acqua
• Sapone
• Telino per asciugare
• Guanti monouso
• Soluzione fisiologica sterile
• Soluzione di Ringer Lattato
• Siringhe 20/35ml
• Aghi 19G
• Cerotto di carta h. 2.5cm
• Cerotto in Tnt
• Garze sterili in Tnt 10x10cm
• Forbice non sterile per carta
• Pinze sterili
• Contenitore per i rifiuti

Materiale occorrente per ogni singolo stadio
I° Stadio

• Idrocolloidi
• Lozioni e creme idratanti
• Pellicole in poliuretano

II° Stadio con essudato lieve

• Alginati
• Compresse Alginato/Acido Ialuronico
• Collagene
• Garze grasse (Ac. Ialuronico , Petrolatum ,Triticum.)
• Idrogel in compresse
• Idrocolloidi
• Schiume

II° Stadio con essudato moderato

• Alginati
• Compresse Alginato/Acido Ialuronico
• Collagene
• Garze grasse (Ac. Ialuronico , Petrolatum , Triticum.)
• Idrogel in compresse
• Schiume

III° Stadio con essudato da lieve a moderato; senza necrosi

• Collagene
• Garze grasse (Ac. Ialuronico , Petrolatum , Triticum.)
• Idrocolloidi
• Idrogel
• Schiume

III° Stadio con essudato da moderato ad abbondante , presenza di necrosi ,tunnel,sottominate.

• Idrogel
• Alginati
• Medicazioni cavitarie
• Schiume
• Garze grasse
• Idrocolloidi

IV° Stadio con essudato da lieve a moderato

• Collagene
• Garze grasse (Ac. Ialuronico , Petrolatum , Triticum.)
• Idrocolloidi (paste)
• Idrogel
• Schiume

IV° Stadio con essudato da moderato ad abbondante , presenza di necrosi,tunnel,sottominate.

• Idrogel
• Alginati
• Medicazioni cavitarie
• Schiume
• Garze grasse
• Idrocolloidi

Procedure

• Informare il paziente sulle procedure
• Lavarsi le mani e indossare i guanti monouso
• Il paziente deve essere messo in posizione comoda in modo che l’area della ferita sia ben raggiungibile
• Proteggere il letto mediante telini/traverse
• Rimuovere delicatamente la medicazione
• Valutare la medicazione rimossa e la lesione
• Igienizzare con acqua e sapone la cute perilesionale ,asciugare delicatamente tamponando con telino adeguato; quindi procedere alla detersione della lesione
• tramite soluzione fisiologica di NaCl 0,9% o soluzione di Ringer lattato a seconda della disponibilità.
• Per applicare un’adeguata pressione di lavaggio utilizzare ago da 19Gauge con siringa da 35ml alla distanza consigliabile di circa 10 cm e usando la dove è possibile le soluzioni predette a temperatura corporea mantenendo scoperta per il minor tempo possibile la lesione.
• Indi asciugare tamponando delicatamente e se necessario applicare un’adeguata
• protezione della cute perilesionale tramite crema adeguata o altro presidio quale film,ecc.
• Dopo aver valutato lo stadio e le condizioni della lesione applicare il presidio adeguato.

FAR FRONTE ALLA COLONIZZAZIONE ED INFEZIONE BATTERICA

• Se la lesione è purulenta, con odore cattivo, o infiammazione periulcerale contattare il Medico
• Seguire le indicazioni del Medico
• Non usare tamponi per diagnosticare le infezioni della ferita perché tutte le ulcere da decubito sono colonizzate.
• NON USARE antisettici topici per ridurre i batteri nel tessuto della ferita

EDUCAZIONE

• Educazione sanitaria al paziente e/o altre persone a lui vicine

VALUTAZIONE

• Monitorare la cute ogni giorno
• Documentare su appropriata modulistica

Via Morazzone, 12 -22100 Como Tel. 031/240648 Cell. 338/5390090 Fax 031/303699

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