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Assistenza Sanitaria Comasca SEGNALAZIONI/RECLAMI UTENTI Come recapitarlo: Personalmente o con posta ordinaria in Via Morazzone, 12 - 22100 Como - FAX: 031/303699 E-Mail: Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. E-Mail: Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. E-Mail:
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Cognome e Nome Utente ……………………………………………………………………………… Indirizzo…………………………………………………………………………………………………....... Telefono ……………………. *Fax …………………… *e-mail ………………………………………… * Numero Protocollo............... (*) voci facoltative Il reclamo si riferisce a:
Personale: Infermieristico Fisioterapico ASA/OSS Descriva qui il motivo del suo reclamo:.................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
E’ la prima volta che si verifica il disservizio? SI NO Se NO, come è stato risolto il problema le volte precedenti?..................................................... ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
Firma Utente ..................................
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